[별지 제17호 서식] <개정 2016.7.06. 2020.12.29. 2023.7.13. 2023.12.27.>

원상복구확인서	담 당		담당부서장
	시설담당자 <개정2016.07.06.>	담당자

행  사  명：

행 사 기 간：

사용전시장：

일 시	파손, 훼손 및 망실 내용	복구여부	원상복구비	비고

* 주) "란" 부족 시 별지사용

전시장 임대기간 동안 상기와 같이 파손, 훼손, 변형 및 망실된 부분에 대하여

원래와 같이 동등한 상태로 원상복구 할 것을 확약합니다.

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확인자  회사명 :

주  소 :

성  명 :                            (인)

(전화 :                         )

광주광역시 관광공사 귀중